実務入門 ヒューマンエラーを防ぐ技術 (実務入門)

散々不祥事をおこしている東京電力の研究所の方の著作というのは置いておいて、なかなかわかりやすくて面白かった。
システム障害の場合は原因が一つである場合が多く（１つの直接原因で障害として顕在化することが多い）、これに対して「なぜ」を繰り返して真因を探っていくが、ヒューマンエラーは構造的に複数の原因が重なっていることが多く、「背後要因」も相互に絡み合っていることが多いとのこと。
Fault Treeのモデルは人的トラブルの分析に使えそうなので専門書を買うかして実物を見てみたい。